Kuruluş Bilgileri
 
Kurum Adı (*) :    
Ticari Ünvanı (*) :  
Vergi Dairesi (*) :  
Vergi Numarası (*) :  
Tel (*) :  
Faks :
Adres :
E-Mail (*) :      
Web Site :
Kurum Yetkilileri Adı Soyadı Telefon E-Mail
Başhekim
Hastane Müdürü
Pazarlama Direktör
Muhasebe Müdürü
Sigorta Sorumlusu
Ameliyat Hane Sayısı
Büyük Ameliyathane
Küçük Ameliyathane
Doğumhane
Klinik Yatak Sayısı :
Yoğun Bakım Yatak Sayısı
Koroner
Genel
Cerrahi
Yenidoğan
Özel Birimler Yatak Sayısı
FTR Ünitesi
Hemodializ Ünitesi
IVF Ünitesi
 
Aşağıdaki işlemlerden kuruluşunuzda yapılanları işaretleyiniz
Biokimya Mikrobiyoloji
Radyoloji Eforlu EKG
Direkt-/Kontrastlı İncelemeler Patoloji
Dijital Röntgen EMG
USG EEG
Girişimsel Radyoloji Bronkoskopi
Mammografi Nükleer Tıp
Renkli Doppler USG Amniosentez
Bilgisayarlı Tomografi Gastroskopi
MR Kolonoskopi
EKG ERCP
Holter Alerji Testlei
Treadmill Odyolojik Testler
Ürolojik Tetkikler Sistoskopi
Kemik Dansitometresi ESWLL
Diğer
Branşlar ve Çalışan Hekim Sayısı
Tam Gün Part Time Nöbetçi
İç Hastalıkları
Kardiyoloji
Gastroenteroloji
Nefroloji
Romatoloji
Göğüs Hastalıkları
Nöroloji
Psikiyatri
Dermotoloji
Çocuk Sağlığı ve hastalıkları
Çocuk Cerrahisi
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Genel Cerrahi
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Göz Hastalıkları
Kulak Burun Boğaz
Üroloji
Plastik Cerrahi
Kalp Damar Cerrahi
Nöroşirürji
Ortopedi ve Travmatoloji
Radyoloji
Nükleer Tıp
Biokimyaloji
Microbiyoloji
Patoloji
Aile Hekimliği
Pratisyen Hekim
Diğer
Personel Bilgileri

Kadrolu Hekim Sayısı Hemşire Sayısı
Diğer Sağlık Personeli Sayısı Diğer Personal Sayısı
Fiyat Teklifi (* TTB endeksli olarak belirtiniz)
Muayene
Operatör Ücreti/Hekimlik Hizmetleri
Laboratuvar
MR
CT
USG
Mamografi
Radyoloji (Diğer)
Nükleer Tıp
Patoloji
Fizik Tedavi Seans Ücreti
Ameliyathane Açılış
Küçük
Orta
Büyük
Özel / Özellikli
Anestezi / Gaz Giderleri
Yoğun Bakım Oda
1. Sınıf Oda
Tıbbi Malzeme
İlaç
Tanımlanmamış İşlemler
Anlaşmalı Kurumlar
Anlaşmalı Sigorta Şirketleri
Yakınınızda Bulunan Sağlık Kuruluşları
Yakınınızda Bulunan Groupama Sigorta A.Ş. Sağlık Sigortalı Gupları (Varsa)
Ticaret Sicil Gazetesi Kaydı :
Ruhsat Fotokopisi :
Nüfüs Cüzdanı Fotokopisi :
İmza Sürküleri :
Vergi levhası :
Çalışılan Banka (*) :    
Şube Adı(*) :    
Şube Kodu(*) :    
İban No (*) :    
Hesap No (*) :    
Hesap Adı (*) :    
Formu Dolduranın
Adı Soyadı (*) :    
Unvanı :
Tarih : 1/21/2018
Güvenlik Kodu   sayi
   
* Doldurulması zorunlu alanlar.